Anspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse – Bei Transidentität Gynäkologie oder Urologie zuständig?

In dem Fall stritten die Beteiligten nicht um die Notwendigkeit oder die Qualität der Krankenbehandlung, sondern nur um die Frage, ob diese vom Versorgungsauftrag des klagenden Krankenhauses umfasst war. Dies ist Voraussetzung für den Anspruch auf Bezahlung der erbrachten Leistung. 

Das klagende Krankenhaus ist für Behandlungen in der Fachabteilung für Urologie zugelassen. Betten in der Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe sind im Berliner Krankenhausplan für diese Klinik hingegen nicht ausgewiesen.

Bei der 1993 geborenen Person wurde im Jahr 2013 aufgrund einer Mann-zu-Frau Transidentität eine Geschlechtsangleichung vorgenommen. Hierfür wurden die männlichen Geschlechtsorgane in eine künstliche Vagina umgestaltet. Im Jahr 2018 wurde eine Korrektur der Vagina medizinisch erforderlich. Das Krankenhaus führte die Operation mit einem Team aus Gynäkologen und Urologen durch. Es rechnete gegenüber der Krankenkasse 4.216,87 Euro ab. Die gesetzliche Krankenkasse verweigerte die Bezahlung. Das Fachgebiet der Urologie umfasse die Behandlung des männlichen Urogenitalsystems und der weiblichen Harnorgane. Die Behandlung der weiblichen Geschlechtsorgane und damit auch die Korrekturoperation einer neugebildeten Vagina gehöre zum Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Hierfür fehle der Klinik aber der Versorgungsauftrag, so dass kein Vergütungsanspruch bestehe.

Das Sozialgericht gab der Klage des Krankenhauses statt. Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar nach der Krankenbehandlung. Voraussetzung sei, dass die Versorgung in den Versorgungsauftrag des Krankenhauses falle. Diese Voraussetzung sei erfüllt.

Für eine Zuordnung zum männlichen oder weiblichen Genitalsystem komme es nicht nur auf den rechtlichen Status der behandelten Person an. Es müsse auch deren ursprüngliche biologische Einordnung herangezogen werden. Schließlich komme es auf die Ausbildung und Erfahrung der Operateure in der Behandlung der Gefäß- und Nervenbahnen der biologisch männlichen Genitalien an. Auch die Wiederherstellung einer Neovagina erfolge durch Behandlung von Teilen des biologisch ursprünglich männlichen Geschlechtsorgans. Für die Behandlung männlicher Genitalien ergebe sich eine Zuordnung zum Fachgebiet Urologie. Daher hielt das Gericht die Operation vom Versorgungsauftrag des klagenden Krankenhauses erfasst. Die Krankenkasse musste die abgerechnete Vergütung zahlen.
Informationen: www.dav-medizinrecht.de